Ontwikkelingen ketenzorg voor chronische aandoeningen

Per 1 januari 2010 voert de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de keten Diagnose Behandel Combinatie - oftewel keten DBC - in bij een aantal chronische aandoeningen, te weten: Diabetes Mellitus type II en Cardio Vasculair Risicomanagement (CVR: verhoogde kans op hart- en vaatziekten) De keten COPD volgt waarschijnlijk per 1 juli 2010. Dit brengt veranderingen met zich mee in de inkoop van en het leveren van zorg voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Voor het totaalpakket van samenwerking en leveren van zorg in de keten wordt een prijs per patiënt afgesproken.

Beleid Achmea

Het beleid van Achmea is dat zij in 2010 alleen ketenzorg integraal inkoopt voor Diabetes Mellitus type II. Met de zorgketens CVR en COPD wordt op dit moment kennis en ervaring opgedaan in de vorm van experimentele ketenzorg (pilots).
Zowel de verzekeraar als de zorgaanbieders zijn nog niet verplicht om de zorg integraal in te kopen of te leveren.

We kunnen ons voorstellen dat u hierover vragen heeft. Onderstaand hebben wij een aantal mogelijke vragen en antwoorden voor u op een rij gezet:

Wat wordt wel of niet vergoed rond Diabetes Mellitus type 2

Alle behandelingen die binnen de keten DBC zijn opgenomen worden vergoed vanuit de basisverzekering. Dit betekent dus dat de behandeling of consulten van de huisarts, de praktijkondersteuner, de diabetesverpleegkundige, de diëtiste, het consult van de internist, het consult van de oogarts, en de fundusfoto in ieder geval door Achmea vergoed worden.
Soms valt de vergoeding echter onder de aanvullende verzekering, omdat de  zorgstandaard ook zorg omvat die geen onderdeel uitmaken van de integrale prijs. In onderstaande tabel staat dit aangegeven.

Wat verandert er voor u?

Als u diabetes patiënt bent of een verhoogd risico op hart en vaatziekten heeft, kunt u in een ‘keten’ behandeld worden. Dat betekent dat er een nauwe samenwerking is tussen de verschillende zorgverleners en dat u volgens een vastgesteld protocol wordt behandeld. Dat betekent echter niet dat uw zorg kwalitatief minder is wanneer uw huisarts niet deelneemt aan een dergelijk programma. In principe zal uw huisarts zorg willen dragen dat u de best mogelijke zorg krijgt. De huisarts is nog niet verplicht om op deze manier de zorg te leveren. Er is een overgangsperiode van 2010 tot en met 2012. Bespreek met uw huisarts wat de mogelijkheden zijn.

Worden al uw kosten zoals in het verleden gewoon vergoed?

Niet alle zorg uit de zorgstandaard is verzekerde zorg. De zorgstandaarden maken geen onderscheid tussen zorg die in het basispakket is opgenomen en zorg die niet in het basispakket valt. Dit komt omdat de zorgstandaarden worden opgesteld door zorgaanbieders en patiënten. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) besluit, op basis van advies van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), welke zorg in het basispakket valt en welke niet.
Het CVZ komt voorjaar 2010 met een advies of het wenselijk is om alle zorg uit de zorgstandaarden in het basispakket op te nemen. Halverwege 2010 besluit het kabinet of en hoe het verzekerde pakket wordt aangepast aan de zorg voor chronisch zieken.

Wat betekent dit voor uw verplicht eigen risico?

Het ministerie van VWS heeft ervoor gekozen dat de zorgketens voor Diabetes en cardiovasculair risicomanagement in 2010 niet onder het verplicht eigen risico vallen. Indien u onder behandeling bent bij “losse” zorgverleners, die geen onderdeel uitmaken van een keten, dan vallen bepaalde delen wel onder het eigen risico, zoals dieetadvisering.

 
Kunt u nog steeds bij uw eigen huisarts of zorgverlener terecht?

Ja, u kunt gewoon gebruik blijven maken van uw vaste zorgverleners (huisarts etc.). Achmea heeft keuzevrijheid in zorgaanbieders voor onze verzekerden hoog in het vaandel staan. Uiteraard kunt u voor de reguliere huisartsgeneeskundige basiszorg nog steeds bij uw huisarts terecht. Maar ook voor de zorg voor chronische aandoeningen Diabetes Mellitus type 2 en Cardio Vasculair Risico kunt u de mogelijkheden met uw huisarts bespreken. De zorg die in het zorgprogramma geleverd wordt is, is niet wezenlijk anders dan dat u nu al gewend bent te krijgen. Het verschil is dat de zorgverleners volgens een vaststaand protocol werken en informatie uitwisselen met elkaar. Dat betekent echter niet dat uw zorg van mindere kwaliteit is als uw huisarts niet deelneemt aan een dergelijk programma. In principe zal uw huisarts willen zorgen dat u de best mogelijke zorg krijgt. De huisarts is nog niet verplicht om op deze manier de zorg te leveren, maar is zich mogelijk wel aan het oriënteren. Bespreek met uw huisarts wat de mogelijkheden zijn.

Uw zorgverlener geeft aan geen contract met Achmea te hebben t.a.v. de ketenzorg. Wat moet u doen?

U kunt bij Achmea altijd zelf uw zorgverlener kiezen. U bent ook vrij om naar een zorgverlener te gaan waar wij geen overeenkomst mee hebben afgesloten over ketenzorg. U kunt dan ook aan het zorgprogramma deelnemen. De betrokken zorgverleners kunnen dit namelijk op de tot nu toe gebruikelijk manier (niet keten contract) bij Achmea declareren. Er is dus geen sprake van dat Achmea de deelname aan het zorgprogramma niet wil vergoeden. Uw huisarts en Achmea hebben afspraken over hoe declaraties worden aangeleverd, daar hoeft u niet als tussenpersoon op te treden.

Wij adviseren u daarom nadrukkelijk niet de rekening in te dienen bij Achmea,  de zorgverlener mag wettelijk geen rekening aan u meegeven als hij geen contract met Achmea heeft. Mocht u het moeilijk vinden om uw zorgverlener hier zelf op aan te spreken, dan nemen wij u het graag voor u over. Achmea ontzorgt!